Rupert Beale yazdı:

Koronavirüsle nasıl başa çıkacağız?

►Bir aşıya ihtiyacımız var. İyi haber şu ki, virüs bağışıklık kazandırmayı özellikle zorlaştıracak şekilde mutasyona uğramıyor.

Birleşik Krallık’ta (BK) Covid-19 nedeniyle ölen kişi sayısı – otuz binden fazla – bugün Avrupa’nın en yükseğidir. Bu BK’nın pandemiye müdahalesinin başında yapmış olduğu seçimin sonucudur. Bu illa ki birilerini suçlu çıkarmak değildir: Martın başında tüm seçenekler kötü görünüyordu. 1967’de Philippa Foot tarafından ortaya atılan tramvay sorusunda olduğu gibi, kontrolden çıkmış bir tramvayın sürücüsü olduğunuzu hayal edin: “Sadece tramvayı bir raydan diğerine geçirme imkanınız var; raylardan birinin üzerinde beş ve diğerinde bir adam çalışıyor.” Bu pragmatik soru, etmenleri değiştirdiğinizde daha zorlayıcı bir hale alır. Hiç tanışmadığınız iki kişinin ölümü pahasına annenizi kurtarmayı savunabilir misiniz? Kasıt, görev, ilişki, toplumsal sonuçlar… bunun gibi tüm şeyler ahlaki soruyu çetrefilleştirir. Tramvay sorusunun epidemiyolojik versiyonu şu şekilde olabilir: “Sahip olduğumuz en doğru modellerle, istatistiksel olarak beklenen, yaşa uyarlanmış, tüm ölüm nedenlerini asgariye indirgemek için en iyi hareket tarzımız nedir?”

Sars-CoV-2, kendi başına, tartışmaya ahlaki bir karmaşıklık getirmiyor: mekanik olarak tramvaydan daha ilgi çekicidir ama aynen onun kadar düşünceden yoksundur. Bir epidemiyolog tarafından bana sunulduğu şekliyle, ikilem virüsü hakikaten bastıracak önlemlere – daha sonra hastalığın çok daha kötü ikinci ve olası üçüncü dalgasının fazlasıyla gerçek riskiyle birlikte, ekonomiye ve sağlık sistemine büyük bedeller pahasına – başvurmak ile ne yaparsanız yapın çok sayıda ölümün meydana geleceğini kabul etmek arasındaydı. Epidemiyolojik göreviniz, sonraki çok daha kötü acıları hafifletmek için şimdi korkunç acıları kabullenmek anlamına gelebilecek, can kayıplarının beklenen sayısını asgariye indirmektir. Covid-19 sayılarına baktığınızda, her şekilde yitirilen yüz binlerce yaşamla birlikte, tramvay sorusu dehşet verici hale gelir. Epidemiyolog “Keşke bunu başarabileceğimize inancımın olsaydı,” dedi – bir epidemiyologdan duyulduğunda pek de güven aşılayan bir şey değil.

Tramvay sorusuna içgüdüsel gerçek dünya yanıtı bir ve beş kişi ya da sevilen bir akraba ve iki yabancı arasında seçim yapmak değildir. Bağırmak ve çığlık atmak, frenlere asılmak, tramvayı durdurmak ya da yavaşlatmak ve raylardan insanları uzaklaştırmak için ne yapabiliyorsanız yapmaktır. Crick Enstitüsü’nde, çok sayıda ve çok ulustan biliminsanlarından oluşan bir ekibin üyesi olarak, yaptığım işte budur. Dünyanın dört bir yanına yayılan bir çabanın parçasıyız: biliminsanları arasında (rekabetçi bir grubuz) bu kadar şeffaflık ve cömertlikle hiçbir zaman karşılaşmadım.

Belirlediğimiz en ivedilikle çözülmesi gereken sorun basitti: testin yokluğu. Mart’ta BK’nın müdahalesinin erken aşamalarında, ünlü aktörler test edildi ama sağlık çalışanları edilemedi. Sağlık çalışanları test edilemezse, gösterdikleri hafif semptomların hastalık mı yoksa önemsiz bir şey mi olduğunu bilemezler. Bulaşın kayda değer bir oranının semptomlar olmaksızın meydana geldiği kısa sürede açığa çıktı: ya semptomlar hastalığın bulaştığı kişinin kendisinin bulaştırıcı hale gelmesinden bir ya da iki gün sonra başladığı için ya da semptomların hiçbir zaman açığa çıkmamasından dolayı. Covid-19’un en büyük gizemlerinden biri, şiddetinin ihmal edilebilir ile ölümcül arasında değişmesi. Hafif semptomlara sahip ya da hiç semptom göstermeyen genç ve sağlıklı bir kişi, virüsü savunmasız diğerlerine kolayca bulaştırabilir. Bunun olmamasını sağlamak için titiz bariyerlere – kişisel koruyucu ekipmanlara (PPE), özellikle maskelere – ve sıkı bir test etme rejimine gereksinirsiniz. PPE sıkıntısı çekiyoruz ve Mart’ta oldukça düşük test kapasitesine sahiptik.

31 Mart’ta hükümet kimyasal belirteçlerin yetersizliğine attı suçu. Gerçekte ise hazırlıksızlıktı. 19 Mart’ta – büyük ölçekli testlerin yararlı olabileceğinin aşikâr hale gelmesinden en az bir ay sonra – başbakanlıktan üniversitelere ve araştırma kurumlarına, (normalde araştırma için kullanılan) belirli bir özel test ekipmanı markasının, Milton Keynes’deki National Biosample Centre’a gönderilmesi talebi iletildi. Pandeminin bu noktasında dünya üzerindeki her ülke bu makinelerle uyumlu özel belirteçleri istiyordu. İhtiyaç duyulan kaynaklara ulaşamıyordunuz. Kimyasallar bir yana, kaliteli pamuklu çubuktan başka bir şey olmayan eküvyon çubuklarında bile kıtlık vardı. Sonuç olarak geniş test laboratuvarları daha yeni çevrimiçi hale geldi. Günlük 100.000 test hedefine ancak şimdi erişildi ama bu da yapılacağının hiçbir garantisi olmayan evde test kitlerinin sayısını da dahil ederseniz ve “günde” ifadesini “30 Nisan’da” olarak anlarsanız geçerli. Bunlar hassas antikor testleri değil, virüsün kendisinin görece basit testleridir. Uygulaması can sıkıcı olabilse de kimyası son otuz yıldır zaten iyi bilinmektedir.

Diğer tedarikçilerle kaynak rekabeti anlamına gelebileceği için, özel sektörün ürettiği belirteçleri ve makineleri kullanamadığımızdan ve kullanmak istemediğimizden, Crick Enstitüsü’nde kendin-yap yaklaşımını tercih ettik. Hastaneler ve patoloji laboratuvarlarıyla ekip olduk ve Galler Kamu Sağlığı Kurumu’ndan mükemmel bir veri akışı aldık. Çevrimiçi indirilebilir protokollerimiz diğer enstitülerin kendi test tesislerini kurmalarına yardım etti ve üniversite bölümlerine ve yeni büyük ölçekli test laboratuvarlarına tavsiyeler ve ev yapımı belirteçler verdik. Özellikle zeki değildik, sadece sıkı çalıştık.

LRB’de 19 Mart tarihinde (iki hafta öncesinde gönderilen) makalemde, iyi örgütlenmiş demokrasilerin, ılımlı bir biçimde toplumsal olarak müdahaleci akıllı telefon uygulamalarıyla test etme, iz sürme ve izleme için önlemlerin hızla alındığı Güney Kore modelini izleyebileceğini varsaydım. Maske takmak orada da yaygın – makaleyi yazdığım sırada belirtmem gereken bir şeydi. 5 Mayıs’ta BK hükümetinin bilimsel baş danışman vekili Angela McLean, bu yaklaşımı onayladı. “Güney Kore, bunun işe yaradığını söyleyebileceğimiz gerçekten de dünya üzerindeki tek yer,” dedi. “Onlar bizim için iyi bir örnek ve onların başardığını yapmaya çalışmalıyız.” Geç olsun, güç olmasın.

Güney Kore, 3 Mart’ta, epidemiyi 851 vakanın saptandığı doruktan, Mart ortasında günde yaklaşık yüz vakaya indirerek bastırdı. Şimdilerde genellikle, çoğunluğu Seul’un en büyük uluslararası havaalanında tespit edilen, günde ondan az vaka kaydediyor. Güney Kore, vaka sayısını yönetilebilir düzeylere indiren diğer ülkeler – Yeni Zelanda, Avusturalya, Çin, Tayvan, Vietnam – gibi, ekonomisini yeniden açıyor. Bu ülkelerin hiçbiri, Batı Avrupa ülkelerinin ve Birleşik Devletlerin yaptığı gibi, vaka sayılarının denetimden çıkmasına izin vermedi. Güney Kore yaklaşımının daha büyük epidemileri bastırmada işe yarayıp yaramadığını görmek için beklemek gerekecek.

Epidemiyi bastırmak için, ortalama olarak, virüse yakalanan her kişinin birden az kişiye virüsü aktarmasını sağlamalısınız. BK ve diğer yerlerdeki karantina önlemleri, her ne kadar sürdürülemez bir biçimde de olsa, bunu başardı. Crick’te, dalganın tepe yaptığı dönem semptom gösteren sağlık çalışanlarından gelen ilk numuneleri test ettiğimizde, burunları ve boğazları virüsle dolu, çok sayıda pozitif vaka saptadık. Şimdi ise düşman dağılmış durumda, 96 numunede bir ya da iki. Tüm nüfus için bu vakaları saptayabilirsek, yalıtabilirsek ve temas ettiği kişileri test edebilirsek, bu bulaşı durdurabiliriz. Hızlı hareket etmemiz ve kapsamlı bir biçimde test etmemiz gerekiyor.

Bu noktada bir plan beliriyor. Olabildiğince çok test yap ve testleri en ağır risk altında olanlara ve onlara bakan insanlara odakla. Semptomatik, ön-semptomatik ya da semptomatik olsun, virüs kapan her kişiyi yalıt ve temas ettiği bilinen tüm kişileri test et. Temas izi süren telefon uygulamaları yardımcı olabilir. Semptom gösterirsen sistemi uyar. O zaman test olabilirsin ve (Bluetooth aracılığıyla ve eski moda iz sürerek belirlenen) temas ettiğin kişiler yalıtılabilir ve test edilebilir. Bu satırları yazarken NHS tarafından iki farklı uygulama geliştiriliyordu. Uygulamalardan hangisi seçilirse seçilsin, yeterli sayıda kişinin onu kullanmasına bağlı olarak, iyi çalışacaktır. Ama insanlar yararlı olmasından ziyade kusursuz olmasını isterlerse ya da bilgi çalınması endişeleri nedeniyle kullanmayı reddederlerse işe yaramayacaktır. Elbette makul ölçüde güvenli olmalıdır ama diyelim ki Facebook kullanan herhangi biri, önerilen uygulamaların gereksineceğinden daha fazla kişisel bilgiyi rutin bir biçimde zaten teslim etmektedir.

Pandeminin sonraki aşamasında kararlı ve örgütlü olursak – müdahalenin bazı görünümleri şimdiye kadar iyiydi ama diğerleri zayıf ve düzensizdi – bunun bir fark yaratma olasılığı yüksek. Ama bunu ne kadar sürdürebiliriz? Eninde sonunda virüse karşı bağışıklığa gereksineceğiz. Bu ya bulaşmayla ya da aşılamayla meydana gelebilir. Bulaşmayla bağışıklık “stratejisi” – bir noktada BK hükümetinin seçtiği yol gibi görünüyordu – meslektaşım bir virolog tarafından “tek mermi bile atmadan teslim olmaya eşdeğer” diye nitelendi. Enfeksiyon, çoğu vakada, bir dereceye kadar bağışıklığa neden olur elbette; tıpkı küçük bir oranda ölüme neden olması gibi… Sorun, koronavirüslerinin bağışıklığı bastırmak için birçok mekanizma geliştirmiş olması.

Bağışıklığı ölçmek önemlidir ama kolay değildir. En aşikar yol antikorların varlığına bakmaktır. Ama neyin antikoru? Esas giriş silahı Çivi [Spike] olarak bilinir. Bunlar virüsün hücreye girmesine izin verecek şekilde hücre zarında bir delik açabilen, geniş, şeker kaplı protein kompleksleridir. Çiviyi engelle ve virüsü dışarıda tut. Çiviler için antikorlar yeterince kolay bir önlem ama hepsi virüsün hücreye girişini gerçekten engellemez. Antikorların işlerini etkili biçimde yapıp yapmadığını saptamak için yüksek güvenlikli tesislerde virüs kültürü üretmelisiniz, virüs kültürüne deneğin kanından özütlenmiş serumdan çok az miktarda titre etmelisiniz ve serumun virüsü engellediğini kanıtlamalısınız. Bu aşırı derecede zahmetli ve yavaş bir süreçtir. Bu tahlilleri hızlandırmanın, kolaylaştırmanın ve daha kesin kılmanın yolları üzerinde çalışıyoruz. Başka birçokları da bunu yapıyor ve bir başka laboratuvar daha iyi bir şey yaptığında mutlu oluyorum. Prosedür büyük ölçekli test yürütmek için kullanışlı olmayacaktır: bunun yerine, antikor testlerini nötralizasyon deneyleriyle korele etmek zorundayız. Yeni geliştirilmiş antikor testlerinden bazıları muhtemelen iyi korele olacaktır. Diğerleri, enfeksiyon işaretleyicileri olarak, epidemiyologların işine yarayacaktır. Yakın zamana dek, yaygın bir biçimde erişilebilir testlerin çoğu yararsız denebilecek kadar kesin olmaktan uzaktı.

Yüksek teknolojili araştırma laboratuvarları dışında birileri sizin “bağışık” olduğunuzu gösterdiğini iddia eden bir test yaptıysa, sizi, buna bir anlam yüklememeniz konusunda şiddetle uyarıyorum. Birçok insan koronavirüsle uyumlu semptomlar sergiledi. New York’taki mükemmel bir laboratuvarlarda yakın geçmişte yapılan bir araştırmanın taslağına göre, enfeksiyona sahip olduğu doğrulanmış insanların yüzde 99,5’inin en sonunda, bazen de virüsün kendisi için test edildikten haftalar sonra, antikor geliştirdiği ortaya çıktı. Covid-19’un olası semptomlarına sahip olanların – ama pozitif test sonucu olmayanların – sadece yüzde 38’i antikor geliştirdi. Olası enfeksiyonun kesin bağışıklık anlamına geldiğini varsaymak büyük bir hatadır.

Ancak nadiren zatürreye dönüşen ama neredeyse herkeste ılımlı hastalığa neden olan dört “mevsimsel” koronavirüs – 229E, OC43, NL63 ve HKU1 – bulunmaktadır. Bunlar bağışıklık tepkilerini araştırmak için sağlıklı gönüllülere verilebilir. “Soğuk algınlığına” neden olurlar ve deneysel olarak enfekte edilen insanlarda antikor tepkisini yükseltirler. Bu tepki birkaç ay içinde azalır ve aynı kişi deneysel olarak yeniden enfekte edilebilir; buna rağmen ikinci seferinde daha ılımlı semptomlar göstermeye eğilimlidirler. Yetişkinlerin ortalama her beş yılda bir yeniden enfekte olduğu düşünülmektedir. Sars-CoV-2 birçok vakada ılımlı bir hastalığa neden olur ve neredeyse tüm vakalarda antikor tepkisini yükseltir. Bu tepkilerin ne kadar süreceğini bilmiyoruz ama sadece ılımlı hastalığa yakalananlar birkaç ay ya da yıl sonra yeniden enfekte olmaya elverişli olacaklarıdır. İnsanlık herhangi bir koronavirüse karşı “sürü bağışıklığını” hiçbir zaman geliştirmedi ve Sars-CoV-2 enfeksiyonunun farklı olması da olası değildir. Hiçbir şey yapmazsak, Covid-19’un tekrarlayan bir veba haline gelmesi olasıdır. Henüz bilmiyoruz. Sonsuzluk gibi görünebilir ama sadece birkaç aydır bu virüsten haberdarız.

Bir aşıya ihtiyacımız var. İyi haber şu ki, virüs bağışıklık kazandırmayı özellikle zorlaştıracak şekilde mutasyona uğramıyor. Aşırı derecede basit bir aşı, ölü virüsler içerir. Bu deneysel modellerde oldukça yeterli bağışıklığa neden olur. Daha karmaşık aşılar daha iyi olabilir ve çeşitli geliştirme aşamalarında doksandan fazla aşı bulunmaktadır. Virüse karşı nötürleştirici antikorlara neden olan aşıların işe yarayacağı güçlü bir biçimde öngörülmektedir: Mükemmel ve yan etkilerden azade olmayabilir ama bir aşının olanaksız olduğunu düşünen tek bir immünolog ya da virolog bilmiyorum.

Çok sayıda ülke etkili denetim önlemleri hayata geçirdiği için, bazıları aşının etkililiğini sergilemenin güç olacağından endişe etmektedir. BK’nın müdahalesi ne kadar uyuşuk olursa olsun, en azından muğlak bir biçimde bilimsel bir yol izledi. ABD’deki durum ise farklı. En iyi biyoloji bilimlerine ve en geniş test kapasitesine sahip dünyanın en zengin ülkesi, pandeminin en kötüsüne tutsak düştü. Bunun neden böyle olduğunu çözmek güç değildir. Bununla beraber Trump yönetiminin başarısızlıkları, ABD’nin, aşının etkisini göstermek için gerekli sayıları üretmesinin zor olmayacağı anlamına geliyor. Bir aşının ne kadar hızlı yaygınlaştırılacağı ise bir başka sorun. Scripps Enstitüsü’nden bir meslektaşımla iddiaya girdik. O bu sürenin dört yıl olacağını düşünüyor. Ben 18 ay olacağını düşünüyorum, daha kısa sürede değil çünkü Bill ve Melinda Gates Vakfı ve diğer büyük bağışçılar, gelecek vaat eden aşı adaylarını işe yaradıklarının kesin kanıtından önce üretime sokacak girişimleri destekliyor. Ama ben bu umutlu pragmatizmi, tramvay sorusunun kaderciliğine tercih ediyorum.

8 Mayıs 2020

Kaynak: https://www.lrb.co.uk/the-paper/v42/n09/rupert-beale/short-cuts

Vol. 42 No. 9 · 7 Mayıs 2020

Çeviri: S. Erdem Türközü